幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因子，并且是胃腺癌与胃淋巴瘤的诱发因素之一，1994年国际癌症研究中心将Hp列为Ⅰ类生物致癌因子。Hp的感染率极高，在我国正常人群中感染率约50%，在慢性胃炎人群中感染率约70%，在十二指肠溃疡人群中感染率高达90%。近年来，Hp感染与胃癌发生的关系日益引起人们的重视。

正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制能抵御经口而入的各种微生物的侵袭。这些机制包括：胃粘膜屏障中的粘液层的保护作用；胃酸、胃蛋白酶的消化功能；有节律的运动及排空等。Hp几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。Hp经口入胃后，借助菌体一侧的鞭毛提供动力穿过黏液层。Hp在黏液湖中具有极强的运动能力，强动力性是Hp致病的重要因素。Hp到达胃粘膜上皮表面后，通过自身分泌的粘附素牢牢地与上皮细胞连接在一起，避免其随食物一起被胃排空。Hp富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成"氨云"保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用。

HP的毒力因子有多种, 目前倍受关注的为CagA、VacA。CagA 阳性菌株感染患者的胃癌发生率比CagA阴性的菌株感染患者的胃癌发生率高, CagA+的 HP感染致胃粘膜表皮生长因子浓度增高, 氧自由基、超氧化物生成增加, 引起细胞损伤, DNA断裂诱发癌变。有资料表明, VacA通过作用于细胞膜上的H - K - ATP酶, 影响离子间转运而引起细胞的空泡样变性, 不仅影响细胞增殖还抑制细胞修复, 推测其在胃癌发生中可能起重要作用。

Maeda研究发现，所有的肿瘤形成均与自由基的生成有关，这些产物均可损伤核酸及DNA，故其具有强大的致突变性及可能的致癌性。鉴于Hp感染时胃粘膜上皮氧自由基明显增多，而自由基又与细胞的生长、分化、增殖、转化密切相关，故有理由推断氧自由基直接参与介导了Hp所致的胃上皮细胞恶变的形成和发展。已知活性氧可直接作用于基因组DNA，破坏在细胞分化、增殖的起动期及加速期起调控作用的特异基因，并增强外来化合物的致癌活性以刺激肿瘤细胞的生长。作为高分化胃癌多步骤病理形成过程中的早期事件，存在于30%以上的肠化生中。

目前已初步认定，HP是胃癌发生的启动因子之一。其与胃癌的关系主要证据来自流行病学的调查：胃癌高发区HP感染率及血清抗体水平均高于低发地区。国外研究更确切地指出，HP感染患者发生胃癌的危险性是未感染HP者的6倍。因此，Forman和Genta等提出了"慢性胃炎--萎缩性胃炎--肠化生—肠型胃癌"这一模式学说。HP阳性患者胃粘膜主要出现淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成、中性粒细胞浸润、上皮糜烂等慢性活动性炎症改变，可同时伴有胃粘膜上皮分泌下降及胃腺体萎缩。

Hp感染可引起胃粘膜上皮细胞增殖动力学的改变，这对于研究Hp相关性胃炎以及肠型胃癌的发病机制有重要意义。正常胃粘膜的结构功能依赖于粘膜上皮细胞增殖和凋亡之间的动态平衡，而两者失衡会导致病变的产生。由于增殖细胞的基因组具有不稳定性，细胞增殖加快的同时，也增加了DNA损伤和产生非整倍体的危险性。若损伤的DNA得不到及时修复又不能启动凋亡系统使该细胞自动死亡，就有可能逐渐由不典型增生进展到癌肿。Hp感染可能是胃癌发生的启动因素，一般认为胃粘膜上皮细胞增殖加快，即增大了胃腺癌的发生机会。目前许多研究已经显示上皮细胞增殖在正常胃粘膜→胃炎→肠化生→异型增生→肠型胃癌发生过程中的加速确实存在，而Hp可能起了促进作用。

慢性胃炎主要分为慢性浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎两种。萎缩性胃炎是长期胃粘膜受损的结果，它使胃黏膜的适应性细胞保护作用失调。慢性萎缩性胃炎是一种癌前病变，特别是对严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。慢性胃炎的主要症状为上腹饱胀、疼痛、反酸、嗳气等消化不良表现，根除Hp治疗可使Hp阳性患者的消化不良症状得到长期缓解；同时根除Hp可使胃黏膜组织学得到改善，一定程度上可以逆转肠化生及上皮内瘤变，对预防胃癌有重要意义。研究证实，长期胃内的炎症会导致胃部癌变，炎症的改善可以阻断癌前病变的进程。但若是严重的肠化生或上皮内瘤变，就很难通过药物逆转了。但是这个"分水岭"究竟在哪里，仍旧是科学家们努力追寻研究的方向。

(陈坚   华山医院消化科 )