情绪、心理与心血管疾病（二）

心理与心血管疾病

（一） 心理应激可以引起严重的心脏病

例1，男，27岁，具有典型的A型性格，急躁，好冲动，一次与人发生了激烈的争执，愤怒之际突发剧烈胸痛，心电图和血清酶谱均证实患了前壁AMI，经过14次电除颤和药物除颤，消除了心室颤动，40min后复苏成功；但事后进行冠脉造影，并未发现其冠脉有斑块破裂和冠脉阻塞性病变，他发生的AMI是由情绪激动，引起严重的冠脉痉挛所导致心肌坏死的果。

例2，男，59岁，美国克利夫兰的一位著名的心脏科医师，一贯注意保持标准，将血压、血脂、血糖等指标都控制在正常范围之内，他注意饮食控制，烟酒不沾，宁可步行不乘车，宁愿爬楼不乘电梯，并热爱网球运动；他欣赏自己是执行健康生活方式的典范；有一天需紧急返回克利夫兰有重要的紧急会诊，但因天气原因航班延误了8h，他在机场烦躁不安，紧张焦虑，突发剧烈的胸前区疼痛，检查的结果证实患了广泛性AMI（前壁），经过抢救后脱险；从此以后，这位前美国心脏学会的主席强调必须保持良好的心态，心理压力过大，过度的紧张焦虑可以引起严重的心脏病，并认为心理健康防治冠心病的重要性绝不亚于控制体重、血压、血脂和血糖的重要作用。

据中国心血管康复协会一组264例患AMI患者的调查发现，合并有焦虑的为35.2%，焦虑症发生在2周以内，抑郁症状在1个月左右达到高峰，Panagiotakos等报道两组AMI患者的预后有显著的差异，甲组30例系AMI患者有焦虑或惊恐发作，72h未获控制；乙组50例AMI患者不伴有或有轻度焦虑，72h之内焦虑已获控制；这两组AMI的范围和严重程度有可比性，其结果是甲组有82.4%不能仍忍受胸痛，一日需注射度冷丁3次以上，乙组仅29.6%不能仍忍受胸痛，P<0.01;甲组有30%患者的心梗范围扩大，乙组为0；甲组Holter监测发现86%患者有复杂性心律失常，乙组为34%，P值均<0.01；甲组的病死率为53%，而乙组仅4%，P<0.001;这个结果表明，是否存在显著的心理应激，AMI的预后将有显著差异［4］。

（二） 心理应激引起严重的心脏病通常有几个重要的心理预测因素

2-.1 A型性格的AIAI反应  A型性格的重要特征是快节奏和高效率，有主见，好胜心极强，渴望竞争取胜，A型性格是促进社会发展的中坚力量，但其缺点是好发脾气，易冲动，面对激烈的竞争，A型性格者（请注意与血型无关）易反应为恼火（Aggravation)、激动（Irritaiton）、愤怒（Anger）与不耐烦（Impatience），即著名的AIAI反应，AIAI反应是引起冠状动脉痉挛以及SCD的重要的危险因素。

2.-2 Sisyphus反应  在英汉词典“Sisyphus”词条中指出：西西弗斯是古希腊的一名暴君。死后坠入地狱，被罚推巨石上山，当巨石接近山顶时又被踢下，被迫重新再推，如此循环不息。Sisyphus反应是指奋力拼搏接近成功时遭到惨败，而且屡战屡败时的心态，Sisyphus反应很容易促成冠脉痉挛，甚至发生SCD。

2.-3 PTSD  PTSD 是指受到异乎寻常的灾难性或威胁性心理创伤之后，出现强烈而持久的心理反应，称为创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD),常见于地震、火山爆发等自然灾害或纽约9.11事件等人为的恐怖袭击以后，经常表现为极度恐惧、激动、恍惚、丧失正常的思维能力和工作能力，一般都表现为心动过速、高血压、心律不齐或心绞痛，甚至心力衰竭；在一组76例PTSD的患者中，除上述症状外，有6例（7.9%）发生SCD。

（三）心理压力可以引起心血管系统的症状

 3.-1胸痛  Perlstein等报道55例主诉胸痛伴焦虑症状的患者，应用抗心肌缺血药物无效，经过仔细检查，发现其中冠心病患者25例，心脏焦虑症患者30例，在加用有抗焦虑作用的盐酸羟嗪（Hydroxysine Hce)25mg/日×28d，疗程结束后，55例患者中有54例胸痛消失，焦虑症量表的计分平均降低10分以上，笔者认为焦虑症状可引起胸痛，此时抗心肌缺血的药物不一定有效，而抗焦虑治疗会有显效的。

3.-2 心律失常  紧张焦虑引起窦性心动过速是常事，但是激动和愤怒可诱发频繁的房性早搏、房速以及阵发性房颤，也可引起频发的室早和短阵室速，而应用抗焦虑治疗对于缓解房性和室性心律失常都有较好的效果。

3-3胸闷和气急  Morris对主诉胸闷气促的心脏专科门诊就诊的患者随访了6个月，发现其中126例（86.9%）有显著的烦躁、焦虑症状，其中1/3属于惊恐发作，经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴有心动过速、大汗、甚至肢体发抖，未经心理培训的内科医师常易误诊为急性左心衰竭，但是按心衰治疗并不能有效地终止发作，在改用或加用抗焦虑治疗后可迅速奏效。

3-4高血压  紧张恐惧的患者中，由于交感张力骤增，儿茶酚胺间歇释放过多，常表现为间歇性高血压和窦过速；现将此类患者分成3个类型：（1）惊恐发作：除血压骤升外，常有烦躁、胸闷、气促、心动过速，可出现高血压危象；（2）类惊恐发作：症状比第1型偏轻，除高血压外，可出现过度换气和阵发性房颤；（3）惊恐反应：表现为心理应激使血压上升，舒张压增高为主，常伴有心动过速，见于白领人群，因此称为“白领高血压”，有时可有低血糖反应。

（四）心理压力是引起心脏病的危险因素

 2004年8月29日在欧洲心脏病学会（ESC）的年会上，加拿大的Yusuf教授公布了一项由52个国家参加的大型研究的结果，此项研究我国有6000人参与被调查，这项研究的结果发现通过9个全球普遍性的危险因素，可以预测全世界90.4%以上AMI的发病，这9个危险因素是：腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒、过分紧张、缺少运动，以及每日蔬菜水果的摄入量不足；在这9个危险因素中第一次将“过分紧张”这个心理压力被公认为是引起严重心脏病的一个危险因素。此外，自1978年起美国宣布确认A型性格是引起冠心病的一个独立的危险因素，我国学者经过调查也发现A型性格人群中冠心病的发生率是B型性格（沉默、顺从、犹豫、节奏慢、缺少主见和竞争意识）人群的3倍左右（9.76%：3.25%）；欧洲学者报道具有A型性格的冠心病患者中，发生AMI的概率比B型性格增加2倍以上

（五）心理减压的方法

对自己的长处和短处应有正确的定位，应该制订近期和远期的奋斗目标，但期望值要恰当，不宜过高。工作和生活压力不宜过大，不能经常加班，不适宜长期作夜班；工间必须有短暂休息，休息时不宜动脑和用眼（电脑、电视等），而代之以工间操、爬楼等。交替使用人体的各个部位是消除疲劳的一个良方，如左撇子在休息时应多活动右侧的手和腿；伏案和电脑工作者，休息时应活动颈腰部和四肢，视远处和绿色的植物。松弛的渐进性康复运动对冠心病患者同样适用，运动可改善心肌血供，促进侧支循环的建立；此外，愉快而松弛的运动可减少焦虑紧张情绪，是心脏病康复的一个重要组成部分；可步行、慢跑、登楼、太极拳、自行车等多种活动；以一年为期，每天坚持自行车活动30min，一年后运动耐力提高20%，心脏增加氧摄入量16%，AMI死亡率降低19%。减少夜生活，早睡早起，保证睡眠时间6～8h（各年龄需求不同）。开朗乐观，知足常乐，有自己的爱好，淡泊名利，忘记既往的怨恨和烦恼。下班或双休日应选择一种与工作无关,既能放松又有兴趣的活动，如郊游、唱歌、跳舞、游泳、种花弄草、画画、练书法等。定期找心理医师或信得过的人倾诉烦恼，释放心理压力。为避免冲动或匆忙反应，在表态之前让舌头在嘴里转20个圈以后再发言，这样就会冷静多了。

（六）心理危险因素长期不被重视

20世纪以来医学的专科化，使医学的分工越来越细，逐渐使医务人员形成了分科思维，习惯从本专业的角度来分析和处理问题；但是，人是一个完整的有心理活动的整体，心血管医师常习惯于从本专业角度分析疾病的诊断和防治，而对于由心理压力引起的心血管症状一般不在其分析和鉴别诊断的范畴之内，这就是统治医学舞台多年的生物医学的局限性。根据对上海市一家二甲医院在内科门诊连续就诊2年的1561例患者的调查结果，发现内科医师对患者疾病的本质或源头是心理压力引起的识别能力仅为15.9%；而84.1%的判断均因其主诉为胸闷胸痛、心慌气急或头胀头痛、失眠乏力或恶心腹胀、腹痛稀便等症状，而分别被诊断为心血管、神经或胃肠道的疾病，以致患者久治不愈，到处打听名医，尽一切可能找好医院、好大夫、要好药，这类患者因此常被称为“三好病员”；缺乏心理训练的专业医师尚且不能识别，一般非医学专业的人群更弄不明白，一谈到心理或情绪障碍，就自然认为这是精神疾病，与心血管疾病关系不大，更不会联系到这是心理压力引起的心血管症状，这就是多年来口头喊的是要转变医学模式（生物-心理-社会医学模式），实际上推行的依然是生物医学模式的规范。

 纽约的Rozanski教授指出：心血管疾病的发生、发展与心理社会因素相关密切，过分紧张焦虑、重度抑郁、A型性格、社会孤立，以及吸烟、酗酒和持久高负荷的心理压力，激活交感和血小板活性，促发斑块形成和破裂，血栓形成，冠脉狭窄，冠脉痉挛的等机制，并可引发严重的心血管事件；也可通过心理应激引出心血管系统的躯体症状；心理社会因素的促发作用绝不亚于传统的高血压、高血脂、高血糖等危险因素的作用。 ( 杨菊贤，仇万山)

【参考文献】-略